Deep Canyon Counseling                                                                                     Associates:          44-775 Deep Canyon Rd.                                                                         Lani Long, LMFT          Palm Desert, CA 92260                                                      Dr. Jamie D. Kirkpatrick, LMFT         Phone: (760)674-4790                                                                     Dr. Amy Austin, LMFT          Fax: (760)862-9130                                                                 Diane Colman, PhD., LMFT

               Marilyn Olson, LMFT                                             

Therapist’s Name: _____________________________________

CONSENT FOR TREATMENT OF A MINOR

I, ____________________________________, the father/mother/guardian/conservator

(Please circle one), of ______________________________, a minor child, whose date of

birth is ___________________, hereby give consent to treat said minor.

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Signature

___________________________

Date